案中的8名死者,李明瀚、温剑峰及关美华,被裁定死因是服食受毛霉菌污染的“别嘌醇”,是死于不幸;陈瑞光与黄一莉虽有服食受污染的“别嘌醇”,但被裁定死因不明;林华珍、郭世安与刘金康,则被裁死于自然。
陈官引述医学报告称,李明瀚、温剑峰及关美华患有血癌或淋巴癌,三人于化疗期间,服食受小孢根霉菌污染“别嘌醇”,其后出现肚痛病征,肝、肺、腹膜、胰脏与肠脏等器官出现广泛感染,其后证实是受毛霉菌感染。其中6岁的李明瀚虽服食抗菌药但无效,需切除部分肠脏,并于不足半个月后死亡。
死者陈瑞光和黄一莉虽也有服食受污染的“别嘌醇”,从死者体内抽取组织的化验结果显示,二人体内均含有毛霉菌,但由于无任何证据显示二人体内的毛霉菌,与被污染的“别嘌醇”的病菌来源一致,所以只能判决二人死因存疑。
至于林华珍、郭世安及刘金康,陈官称医生报告准确指出,林华珍是骨髓移植失败,死于多重器官衰竭;郭世安和刘金康都是末期淋巴癌病逝,并没有证据显示是毛霉菌致死。
陈官裁决时称,根据香港大学微生物学系系主任袁国勇与卫生署科学主任张子良早前在庭上供称,欧化药业于08至09年间,向玛丽医院和屯门医院出售携有小孢根霉菌的“别嘌醇”,而两间医院药房的职员供称,将从欧化药业购入的“别嘌醇”分配到病房。
裁判官接纳袁国勇提出的八项建议,包括药厂须在药物生产程序进行微生物检测、避免用粟米或淀粉作为原材料等,法庭会将有关建议提交政府与欧化药业,她希望制药业采纳与时并进的药物生产监管制度。
欧化药业总经理李汉光于裁决后在庭外表示,尊重法庭裁决,并向家属致歉:“我谨代表欧化药业,再次向所有有关人士表示歉意”。他称药厂去年4月起已对生产流程及质量管理系统作出监控,厂方会以认真及负责的态度继续跟进。
卫生防护中心总监曾浩辉于另一场合表示,今次事件属不幸,对病人及家属遭遇感同情,卫生署会仔细研究死因庭建议。药物监管制度检讨委员会去年已就药物安全提出75项建议,现正逐步落实,当中涉及改例。
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